Có khá nhiều hình thức và kỹ thuật trị liệu tâm lý cho trẻ em qua hình thức cá nhân, nhưng hầu như đều dựa trên ba nền tảng là lý thuyết về phân tâm – quan hệ ứng xử và nhận thức về hành vi …

 

 

HOẠCH ĐỊNH KẾ HOẠCH TRỊ LIỆU

Việc hoạch định kế hoạch trị liệu bắt đầu ngay từ khi tiếp xúc lần đầu tiên với trẻ, cha mẹ hoặc người thân của trẻ. Kế hoạch trị liệu bao gồm một sự đánh giá về đứa trẻ để xác định đâu là “vấn đề”, những chẩn đoán phân biệt, những ưu điểm và nhược điểm, các triệu chứng chính, và xác định các giai đoạn của việc trị liệu.

Việc tham vấn hoặc trị liệu tâm lý cá nhân cần xem xét các yếu tố sau:

1. Nội tâm, tức là cách thức mà đứa trẻ suy nghĩ, cảm giác, cùng những quan tâm và sự tham gia của đứa trẻ vào thế giới xung quanh;

2. Hành vi, tức là cách thức và thái độ của đứa trẻ trong việc đáp ứng với những tình huống nhất định, kể cả những tình huống đã gây ra vấn đề cho trẻ lẫn tình huống kích thích các đáp ứng tích cực và sự thỏa mãn nơi đứa trẻ;

3. Trí tuệ – nhận thức, những ưu điểm và nhược điểm của trí khôn của trẻ, mà nhờ đó trẻ có thể thích nghi được với những nhu cầu của đời sống hằng ngày;

4. Gia đình và cộng đồng, những nguồn lực hỗ trợ từ xã hội hoặc những nguy hiểm có thể gặp phải;

5. Tình trạng thể chất, tức những vấn đề sức khỏe có thể hạn chế hoặc tạo điều kiện tốt cho trị liệu tâm lý.

 

PHỎNG VẤN PHỤ HUYNH

Nhà trị liệu tâm lý cho trẻ em phải làm việc với đứa trẻ và gia đình của trẻ để xác định những vấn đề của trẻ là gì, tại sao có, xảy ra cách nào và theo một trình tự ra sao. Qua phỏng vấn phụ huynh, mối quan hệ trị liệu sẽ được thiết lập.

Phỏng vấn phụ huynh là gặp gỡ phụ huynh, có hoặc không có sự hiện diện của đứa trẻ, xem xét và đánh giá những vấn dề mà phụ huynh nêu ra trong việc nuôi dạy trẻ, những diễn tiến trước kia và tình hình hiện tại. Phỏng vấn phụ huynh cũng xem xét những kết quả trắc nghiệm và đánh giá trước đó (nếu có), đồng thời đánh giá tình trạng của đứa trẻ, gia đình và cộng đồng nơi trẻ sống. Việc phỏng vấn cũng chuẩn bị cho phụ huynh tiếp nhận những khuyến cáo trị liệu sau đó.

TRỊ LIỆU BẰNG THUỐC

Nhà trị liệu thường phối hợp nhiều phương pháp trị liệu khác nhau, do vậy có lúc việc trị liệu bằng thuốc cũng được xem xét đến khi cần thiết (Do Bác sĩ tâm thần đảm trách). Thái độ của trẻ, người chăm sóc trẻ và giáo viên của trẻ trong việc tiếp nhận trị liệu bằng thuốc có ảnh hưởng đến đáp ứng của trẻ với điều trị, cả trị liệu tâm lý và trị liệu bằng thuốc. Nhiều nhà trị liệu cho rằng việc dùng thuốc có tác dụng tích cực trên quá trình trị liệu, rút ngắn thời gian trị liệu, và làm giảm khả năng bỏ trị. Chỉ định dùng thuốc là do thầy thuốc quyết định.

 

CÁC MÔ HÌNH TRỊ LIỆU TÂM LÝ Ở TRẺ EM

TRỊ LIỆU PHÂN TÂM

Kỹ thuật phân tâm được xem là sự kết hợp giữa khoa học và nghệ thuật. Mỗi trường hợp phân tâm là một hiện tượng độc đáo, có một không hai. Tâm bệnh được hiểu là những xung đột hướng vào thế giới nội tâm của trẻ. Nền tảng cơ bản là lý thuyết của Freud. Tình trạng rối nhiễu tâm lý và hành vi của trẻ được xem là kết quả của những tương tác giữa trẻ với môi trường sống dẫn đến sự mất cân bằng và biến đổi trong quá trình phát triển.

Đối với Melanie Klein, chơi trong tình huống phân tâm sẽ thể hiện biểu tượng của những huyễn tưởng hung tính và huyễn tưởng tính dục, đồng thời góp phần tạo nên tình trạng chuyển di giữa đứa trẻ và nhà phân tâm. Sự can thiệp bằng phương pháp phân tâm giúp tháo bỏ những hàng rào ngăn cản sự phát triển bình thường của cái Tôi của đứa trẻ.

Chỉ định chính của trị liệu phân tâm ở trẻ em là tình trạng nhiễu tâm cắm chốt (fixed neurosis) gây cản trở cho sự phát triển của trẻ. Trẻ cần có một trí thông minh nhất định, khả năng dung nạp với sự hụt hẫng và khả năng kiểm soát các xung động. Phân tâm không được chỉ định ở những trẻ có các triệu chứng thoái lùi (regressive symptom) do rối nhiễu phát triển tạm thời. Trẻ chậm khôn cũng không có chỉ định.

Cha mẹ cần nhận biết được những nỗi khổ của trẻ, mong muốn trẻ được trị liệu thành công và hợp tác tốt với nhà trị liệu trong việc nêu vấn đề và cung cấp thông tin. Phụ huynh cũng phải có khả năng “nới lỏng” những gắn bó với trẻ và đương đầu với những thay đổi dược dự kiến.

Chống chỉ định đối với trị liệu phân tâm trẻ em tùy thuộc vào quan điểm của nhà trị liệu. Những người theo trường phái Freud cho rằng trẻ không nói được và những trẻ có cha mẹ không hợp tác là những trường hợp khó áp dụng trị liệu phân tâm. Các nhiễu tâm và loạn tâm giáp ranh (bordeline) cũng được xem là chống chỉ định. Những tác giả khác lại xem những trẻ thiếu một cái Tôi mạnh mẽ để có thể biểu lộ các xung đột hoặc bộc lộ thế giới nội tâm thông qua lời nói hoặc trò chơi, những trẻ thiếu khả năng tự kiểm soát và tự quan sát, là những đối tượng khó áp dụng trị liệu phân tâm.

Thực hiện

Kiến thức, kỹ năng, tình cảm của nhà phân tâm là những công cụ chính của trị liệu phân tâm. Mỗi giai đoạn phát triển của đứa trẻ được tiếp cận theo những cách thức khác nhau.

Diễn giải

Việc diễn giải được xem là kỹ thuật cơ bản của phân tâm học trẻ em. Nhà phân tâm diễn giải những ý nghĩa của lời nói, hành vi và trò chơi của đứa trẻ. Sự thấu cảm của nhà trị liệu cũng là một công cụ quan trọng. Đứa trẻ được tạo điều kiện để phóng chiếu cái thế giới nội tâm của trẻ thông qua trò chơi và những đồ chơi. Nhà trị liệu chú trọng đến các vấn đề nội tâm của đứa trẻ và sẽ thực hiện những thay đổi cần thiết.

Ở trẻ lớn, nhà trị liệu sẽ giúp trẻ dùng lời nói để diễn đạt, nhưng không dùng những diễn giải quá phức tạp đối với trẻ. Công việc của nhà trị liệu là phải hiểu và sử dụng tình cảm, trò chơi, lời nói để thay thế cho kỹ thuật liên tưởng tự do dùng ở thiếu niên và người lớn.

Quan hệ giữa nhà trị liệu và gia đình của đứa trẻ

Sự cộng tác trị liệu phải được thiết lập giữa đứa trẻ, cha mẹ trẻ và nhà trị liệu. Mối quan hệ này giúp duy trì sự thăng bằng giữa cảm giác thỏa mãn và hụt hẫng ở đứa trẻ. Trong khi trẻ chơi, nhà trị liệu đóng vai trò người quan sát chứ không phải người cùng chơi với trẻ.

Kỹ thuật

Chơi ở trẻ em đóng vai trò như liên tưởng tự do trong trị liệu phân tâm ở người lớn. Trong phòng trị liệu, đứa trẻ được tự do hoạt động, chơi và nói. Giấc mơ được xem là con đường trực tiếp nhất để đi đến cõi vô thức của trẻ. Trẻ nhỏ thường hành động như thể giấc mơ là thật, và nhà trị liệu phải đáp ứng với trẻ theo cùng một mức độ như thế. Muốn diễn giải, nhà trị liệu cần phải dựa vào những tư liệu từ lời nói và các biểu lộ tích cực từ đứa trẻ vì trẻ không có khả năng liên tưởng tự do.

Nhà trị liệu cần phải đối chất các tư liệu được ghi nhận qua trò chơi, hành vi hoặc lời nói của trẻ. Điều này giúp hiểu và diễn giải được các cơ chế phòng vệ của đứa trẻ. Bằng nhiều cách, nhà trị liệu

Những nguyên lý cơ bản của trị liệu theo hướng tâm động học

Quan sát đứa trẻ và nghiên cứu môi trường xã hội của đứa trẻ có vai trò quan trọng trong trị liệu phân tâm trẻ em, nhằm giúp trẻ đạt được sự thăng bằng giữa đời sống nội tâm và môi trường sống.

Phưong pháp cổ điển nhắm vào những quá trình nội tâm hơn là những tác nhân gây stress từ môi trường hoặc từ những mối quan hệ giữa trẻ với người khác. Nhiều tác giả khác lại tin rằng gia đình là một yếu tố quan trọng góp phần vào quá trình tâm bệnh của trẻ và sự cộng tác của gia đình là yếu tố bắt buộc cần thiết cho thành công của trị liệu. Mục đích của trị liệu phân tâm nhắm vào việc đánh giá lại các thái độ hơn là thay đổi các cấu trúc gia đình. Cho trẻ chơi và nói chuyện sẽ cung cấp tư liệu cho nhà trị liệu thực hiện sự diễn giải, với trọng tâm là “tháo gỡ” những xung đột nội tâm thông qua chơi và nói chuyện.

Có bốn nguyên lý cơ bản của trị liệu theo hướng tâm động học:

1. Chức năng tâm trí vô thức là khái niệm trung tâm;

2. Hành vi là biểu hiện của các xung đột nội tâm;

3. Những triệu chứng có một ý nghĩa đối với đứa trẻ;

4. Sự chuyển di giúp hiểu được quan hệ giữa trẻ và nhà trị liệu, dựa vào những kinh nghiệm trước đó của trẻ với cha mẹ và những người khác.

Các triệu chứng bệnh được xem là biểu tượng của những nhu cầu và ước muốn nội tâm.

Yêu cầu của việc trị liệu

Mô hình trị liệu này đòi hỏi những buổi trị liệu thường xuyên trong nhiều năm, tập trung nhắm vào những gì xảy ra trong các buổi trị liệu; với khoảng 2 buổi trị liệu mỗi tuần. Sự bố trí thời gian như thế cho phép đứa trẻ hiểu được mối quan hệ giữa những cảm xúc với những sự kiện xảy ra trong đời sống của trẻ.

Trọng tâm trị liệu nhắm vào: (1) nội tâm của đứa trẻ, giúp phát triển sự nhận thức của trẻ, và (2) liên hệ giữa trẻ với người khác, giúp thiết lập những quan hệ thân tình, không gây cho trẻ sự sợ hãi, xoa dịu và giải tỏa những mâu thuẫn nội tâm.

Gia đình có vai trò rất quan trọng trong sự hình thành những cảm xúc, xung đột và những huyễn tưởng của đứa trẻ. Xác định vai trò này là một trong những việc quan trọng của nhà trị liệu. Và trị liệu cho trẻ cần kèm theo trị liệu cho cả gia đình của trẻ.

Nhà trị liệu cần giúp trẻ giải tỏa những dồn nén, làm tăng sự tự trọng (self-esteem) của trẻ, diễn giải những động cơ vô thức của trẻ vào đúng lúc mà trẻ có thể chấp nhận được một sự bộc lộ hiển nhiên như thế.

Việc kết thúc trị liệu phải được hoạch định trước. Trị liệu chỉ chấm dứt khi nào gia đình và đứa trẻ hiểu được những mối xung đột và cơ chế phòng vệ đã góp phần làm nên những vấn đề của trẻ, khi nhà trị liệu nhận thấy trẻ và gia đình có thể tự họ giải quyết được vấn đề hoặc khi đứa trẻ cảm thấy mình có khả năng tự đương đầu được với những vấn đề của chính mình trong hiện tại và trong tương lai. Trong thực tế, trị liệu thường bị chấm dứt bởi đứa trẻ hoặc gia đình khi vấn đề được giải quyết, nhưng các kiểu hành vi thích nghi chưa được hình thành. Do vậy, việc chấm dứt trị liệu cũng cần phải được thảo luận trước với đứa trẻ và gia đình ngay từ lúc bắt đầu trị liệu.

LIỆU PHÁP QUAN HỆ TƯƠNG HỖ (SUPPORTIVE RELATIONSHIP PSYCHOTHERAPY)

Lịch sử

Liệu pháp quan hệ tương hỗ bắt nguồn từ trường phái trị liệu không hướng dẫn (non-directive) của Roger. Được áp dụng rộng rãi bởi các nhà tham vấn học đường. Bản thân Roger cũng chịu ảnh hưởng của Freud, Rank, và Frederick Allen.

Nền tảng của liệu pháp

Liệu pháp là dựa trên lý thuyết cơ bản về tiềm năng tự hiện thực hóa (self-actualisation) ở tất cả mọi người. Kết quả trị liệu phải nhằm đạt được khả năng tự hiện thực hóa và sự tự trọng nơi đứa trẻ.

Các nguyên tắc cơ bản:

1. Phát triển một mối quan hệ thân thiện và nồng ấm với đứa trẻ.

2. Chấp nhận hiện trạng của đứa trẻ như nó đang thật sự biểu hiện.

3. Thiết lập một cảm giác lạc quan, cho phép trẻ tự do giải bày cảm xúc.

4. Nhận diện và đáp ứng lại với những cảm xúc của trẻ theo một cách thức sao cho đứa trẻ tự hiểu được ý nghĩa của những hành vi của nó.

5. Trông đợi ở trẻ một khả năng tự giải quyết vấn đề và có trách nhiệm trong việc lựa chọn quyết định cũng như thực hiện quyết định đó.

6. Tránh việc hướng dẫn hành vi và lời nói của trẻ; nhà trị liệu cần phải “đi theo” sự hướng dẫn của đứa trẻ.

7. Trị liệu là một quá trình từ từ, không có gì phải vội vã.

8. Đặt ra một ít giới hạn cần thiết cho việc trị liệu và giúp trẻ có trách nhiệm trong trị liệu.

Liệu pháp kinh nghiệm (experiential psychotherapy) cho rằng nhận thức đi theo sau cảm xúc, và những thay đổi về cảm xúc sẽ dẫn đến sự thay đổi trong ý nghĩ. Khả năng nội thị (insight) được coi là kết quả của những thay đổi trong trị liệu. Những thay đổi về hành vi và suy nghĩ sẽ theo sau sự thay đổi về cảm xúc.

Việc trị liệu phải trải qua các giai đoạn: thiết lập mối thân tình, biểu hiện những cảm xúc trước đó, và sự phát triển của trẻ phải tương đồng với mức độ tăng trưởng thể chất (vd. trẻ diễn đạt cảm xúc qua lời nói tốt hơn). Trọng tâm của trị liệu luôn là mối quan hệ giữa trẻ và nhà trị liệu nhằm tái cấu trúc nhân cách của đứa trẻ. Nhiệm vụ thực hiện sự thay đổi là của đứa trẻ.

Chỉ định

Liệu pháp quan hệ tương hỗ có thể áp dụng ở hầu hết trẻ em có vấn đề về cảm xúc và hành vi, kể cả những trẻ nhỏ 2-4 tuổi. Để có kết quả, trẻ cần có được những kỹ năng cơ bản trong việc liên hệ và giao tiếp với người khác. Không có chỉ định hoặc chống chỉ định đặc biệt nào đối với liệu pháp này.

Kỹ thuật

Điều cơ bản để đưa đứa trẻ vào trị liệu là giúp trẻ giải bày những cảm xúc và phát triển khả năng nội thị thông qua sự tự diễn đạt ngay trong buổi trị liệu đầu tiên. Nhà trị liệu cố gắng tập trung vào những cảm xúc hơn là vào những nội dung. Kỹ thuật phản hồi (reflection) như đặt ra những câu hỏi cảm thông như: “Cháu cảm thấy như thế phải không?” hoặc “Nghĩ như thế này… đúng không?”. Nhà trị liệu phải giúp trẻ có trách nhiệm bằng cách không đặt ra những hoạt động hoặc chủ đề cho cuộc thảo luận, cũng không tìm cách đánh giá, khuyên răn hoặc diễn giải những hành vi và suy nghĩ của trẻ. Nhà trị liệu cần thể hiện sự cảm thông, am hiểu và chân thật. Thời gian trị liệu thường kéo dài 6-18 tháng.

Bản chất của vấn đề, tuổi của đứa trẻ và giai đoạn quan hệ giữa trẻ và nhà trị liệu là những yếu tố quan trọng cần được xem xét. Vd. một đứa trẻ nhỏ được trị liệu trong một căn phòng có quá ít đồ chơi và vật dụng sẽ trở nên xao lãng với nhà trị liệu. Môi trường và vật liệu chơi phải được chọn lựa để tạo thuận lợi cho quan hệ trị liệu. Chơi phải được xem là một hoạt động trị liệu.

Những buổi đầu tiên thường được dành cho việc giải thích về mối quan hệ, những gì sẽ xảy ra trong quá trình trị liệu và về những kỳ vọng khi kết thúc trị liệu. Người thân trong gia đình trẻ cũng cần được thông tin về những điều này. Mức độ sẵn sàng tham gia vào công việc của trẻ phải được đánh giá. Trị liệu được kết thúc khi đã đạt mục đích hoặc khi không thể đạt thêm sự tiến bộ nào khác.

 

LIỆU PHÁP HÀNH VI CÁ NHÂN (INDIVIDUAL BEHAVIOR THERAPY)

Lịch sử

Liệu pháp hành vi ở trẻ em bắt nguồn từ tâm lý học thực nghiệm, cho rằng hành vi ở trẻ em chịu ảnh hưởng lớn bởi môi trường sống. Dựa trên những nguyên lý về học tập (learning) để giải thích bằng cách nào mà hành vi ở trẻ em được củng cố (cả ở trẻ bình thường và bất thường).

Từ thập niên 1970, trị liệu hành vi đã được áp dụng rộng rãi ở trẻ em, cả trong các rối loạn tâm thể, loạn tâm, tự bế (autism), đái dầm, bỏ học, trầm cảm, rút lui khỏi xã hội…

Nền tảng của liệu pháp Các hành vi, cả bình thường lẫn lệch lạc, của trẻ em đều được “học tập” thông qua quá trình điều kiện hóa (conditioning). Và các quá trình học tập hay điều kiện hóa với cùng cơ chế như vậy cũng có thể được dùng để làm thay đổi hành vi của trẻ theo như mong muốn.

Điều kiện hóa cổ điển (classical conditioning)

Điều kiện hóa cổ điển hoặc việc học tập theo kiểu đáp ứng (respondent learning) có liên quan đến đáp ứng của cơ thể đối với một sự kiện từ môi trường, một kích thích từ bên ngoài. Điều cần thiết để làm xuất hiện các hành vi (cả thích nghi lẫn không thích nghi) là có sự hiện diện của các tác nhân gây củng cố (reinforcer).

Điều kiện hóa có tác động (operant conditioning)

Trong tình trạng điều kiện hóa có tác động, hệ thần kinh tự động sẽ chọn lựa một trong số những hành vi có thể đáp ứng với một kích thích trước đó từ môi trường. Một hành vi không mong muốn có thể làm giảm hoặc mất đi bằng cách loại trừ (extinction) và điều kiện hóa ngược (counterconditioning). Những hành vi mong muốn sẽ được gia tăng nhờ sự khen thưởng (reward) hoặc củng cố tích cực (positive reinforcement). Hành vi có được là kết quả của một hoạt động có trình tự. Tâm bệnh được xem là kết quả của sự củng cố không đúng đắn và không đầy đủ khiến dẫn đến những hành vi đáp ứng không thích nghi. Các đáp ứng lệch lạc này, đến lượt chúng, lại ngăn trở việc “tiếp thu” những hành vi bình thường và thích nghi. Nói chung, các nhà trị liệu hành vi ít chú ý đến nguyên nhân của các hành vi lệch lạc, mà tập trung vào việc thay đổi các hành vi đó. Nhà trị liệu lập một danh sách các hành vi, đánh giá ý nghĩa các hành vi nơi một đứa trẻ, rồi xác định các hành vi “trọng điểm” để có hướng tác động trị liệu. Việc đánh giá các hành vi tập trung xác định các yếu tố có ảnh hưởng đến hành vi của trẻ và tạo điều kiện cho sự thay đổi các hành vi lệch lạc.

Werry và Wollersheim định ra 7 giai đoạn của trị liệu hành vi như sau;

1. Xác định vấn đề.

2. Phân tích vấn đề.

3. Vạch ra kế hoạch trị liệu.

4. Khuyến khích bệnh nhân vào trị liệu.

5. Định hình hành vi.

6. Khái quát hóa hành vi (Generalization of behavior).

7. Cố định hành vi.

Chỉ định

Các nhà trị liệu hành vi áp dụng một mô hình “định hướng triệu chứng” (symptom-oriented). Hầu hết các rối loạn tâm thần có triệu chứng phức tạp đều đáp ứng với trị liệu sửa đổi hành vi, mục đích là làm giảm triệu chứng, chứ không nhằm vào khả năng nội thị. Nhiều tác giả theo khynh hướng tâm động học cũng cho rằng trị liệu hành vi nên được xem xét khi đứa trẻ không thể áp dụng được liệu pháp nội thị sử dụng lời nói. Các rối nhiễu trong ăn uống ở trẻ nhũ nhi,  tự bế (autistic disorder), cuồng ăn (overeating), đái dầm, rối nhiễu hành vi, lo âu, sợ hãi… được xem là có đáp ứng tốt với trị liệu hành vi. Hầu hết trường hợp đều đòi hỏi sự hợp tác giữa phụ huynh và nhà trị liệu.

Chống chỉ định

Hiếm khi trị liệu hành vi gây ra tác hại cho tình trạng rối nhiễu. Tuy nhiên, khi phụ huynh chỉ đòi hỏi kiểm soát được những hành vi gây phiền nhiễu và mong có một sự ổn định nhanh chóng, hoặc khi họ đòi hỏi đứa bé phát triển khả năng nội thị và thừa nhận bản thân trẻ là sai, lúc ấy trị liệu sửa đổi hành vi nên được xem xét lại.

Kỹ thuật

Nhiều kỹ thuật như giải cảm ứng hệ thống (systemic desensitization), giảm nhẹ và phá vỡ kích thích (stimulus attenuation and implosion), làm mẫu (modeling)… được áp dụng. Điều kiện hóa có tác động gồm 4 giai đoạn: xác định vấn đề và những hành vi có thể quan sát thấy; ghi nhận tốc độ diễn ra những hành vi “trọng điểm”; áp dụng các biện pháp can thiệp; ghi nhận sự xuất hiện các hành vi mong muốn và đánh giá.

Những kỹ thuật được sử dụng trong hầu hết các liệu pháp hành vi dùng ở trẻ em và người lớn là: huấn luyện các kỹ năng xã hội, giải cảm ứng hệ thống bằng tập luyện thư giãn, điều chỉnh, làm mẫu có củng cố, phản hồi sinh học (biofeedback)… Các kỹ thuật áp dụng cho phụ huynh, giáo viên hoặc nhân viên các cơ sở nội trú là những biện pháp khen thưởng và trừng phạt, cùng những kỹ thuật định hướng môi trường khác.

 

LIỆU PHÁP NHẬN THỨC – HÀNH VI (COGNITIVE BEHAVIOR THERAPY)

Lịch sử

Đây là một kết hợp giữa trị liệu hành vi và tâm lý học nhận thức (cognitive psychology). Nhà tiên phong trong lĩnh vực này là Alfred Adler. Liệu pháp nhận thức hành vi được phát triển từ thập niên 1960, có nguồn gốc từ tâm lý học của Liên Xô, lý thuyết về nhân cách, nghiên cứu về các yếu tố nhận thức trong quá trình điều kiện hóa, các công trình về sự khuấy động sinh lý và cảm xúc liên quan đến nhận thức, và công trình nghiên cứu về nhận thức như một yếu tố cơ bản ban đầu của quá trình học tập.

Nền tảng của liệu pháp

Mô hình trị liệu nhận thức – hành vi xem xét đến sự tương tác giữa các yếu tố nhận thức, xã hội, cảm xúc, phát triển và hành vi trong bệnh sinh và trị liệu tình trạng tâm bệnh ở trẻ em. Mối quan tâm được đặt ra là hành vi có liên quan đến các lệch lạc hoặc khiếm khuyết về nhận thức; do đó việc chữa trị phải theo một phương pháp kết hợp nhiều mô hình. Kendall liệt kê các nguyên lý cơ bản của một hệ thống nhận thức hành vi như sau:

1. Con người đáp ứng chủ yếu với các biểu trưng và kinh nghiệm về nhận thức trong môi trường của mình, hơn là đáp ứng với chính môi trường và các kinh nghiệm.

2. Hầu hết quá trình học tập của con người đều thông qua quá trình nhận thức.

3. Các suy nghĩ, cảm xúc và hành vi đều có tương quan nhân quả với nhau.

4. Các sự kiện, quá trình, sản phẩm và cấu trúc của nhận thức (như tự nói chuyện, kỳ vọng, qui kết, giản lược) có vai trò quan trọng trong việc hiểu và tiên đoán các hành vi tâm bệnh và hiệu quả của việc trị liệu.

5. Các sự kiện, quá trình, sản phẩm và cấu trúc của nhận thức có thể được công thức hóa để trắc nghiệm và lồng ghép vào các mô hình hành vi, từ đó đòi hỏi nhiều chiến lược trị liệu phối hợp.

6. Công việc của nhà trị liệu hành vi là chẩn đoán, giáo dục và tham vấn; đánh giá các lệch lạc và khiếm khuyết về nhận thức, các kiểu hành vi sai lạc; làm việc với thân chủ để thiết lập những kinh nghiệm học tập nhằm sửa chữa những kiểu nhận thức, hành vi và cảm xúc sai lạc ấy.

Trọng tâm của trị liệu đặt nặng vào việc học tập, ảnh hưởng của những yếu tố trong môi trường, hiểu biết về tâm bệnh lý và nhu cầu trị liệu tâm lý. Các yếu tố khác như thần kinh, sinh học, di truyền, gia đình, xã hội và các quá trình cảm xúc… cũng được xem xét và đưa vào chẩn đoán, điều trị khi chúng có liên quan đến những tình huống rối loạn đặc hiệu. Các yếu tố về phát triển cũng quan trọng trong việc hiểu căn nguyên của sự rối nhiễu. Việc xem xét quá trình nhận thức trước, trong và sau khi xảy ra một sự kiện được xem là điều chủ yếu trong quá trình trị liệu này.

Đứa trẻ là người tham gia tích cực

Đứa trẻ phải tham gia tích cực vào các biến đổi trên lâm sàng, vừa là người diễn giải, vừa là người ghi nhận các kinh nghiệm. Việc trị liệu có hai mức độ: một cho những trẻ bị thiếu khả năng giải quyết vấn đề; và một cho những trẻ có khả năng ấy nhưng không tự thực hiện được.

Việc trị liệu bao gồm sự lĩnh hội khả năng nhận thức về các vấn đề hiện tại và tương lai, cũng như về các tình huống gây stress. Nó cho phép đứa trẻ suy nghĩ và hành động một cách thông minh hơn và phát triển một phương thức giải quyết vấn đề thông qua việc tạo lập quan hệ trị liệu tốt, giúp đứa trẻ hiểu được thực tế cuộc sống thay vì phản ứng lại bằng những cách thức kém thích nghi.

Chỉ định

Liệu pháp nhận thức-hành vi và liệu pháp lý lẽ-cảm xúc thích hợp cho những trẻ có biểu hiện gây hấn về thể chất và về xã hội, những người trẻ tuổi gặp khó khăn trong quan hệ với người cùng trang lứa, những trường hợp bị cách ly với xã hội, kém tập trung, bốc đồng, hiếu động. Các liệu pháp này được áp dụng thành công ở những trẻ kém chú ý, khó khăn về vận động và hành vi xã hội, những trẻ kém kỹ năng tự giác, làm giảm stress do việc trị bệnh hoặc nhổ răng gây ra, và trị liệu cho những tội phạm. Chúng cũng được áp dụng cho trẻ chậm khôn nhẹ và trung bình, trẻ học kém…

Chống chỉ định

Các chương trình huấn luyện khả năng tự lực không thích hợp với những trẻ có rối loạn nặng về phát triển, đặc biệt là các khiếm khuyết về quan niệm-nhận thức, cảm xúc-động cơ, và nhân cách-xã hội. Các chứng loạn tâm cũng chống chỉ định.

Kỹ thuật

Mô hình trị liệu tùy thuộc vào mức độ phát triển, mức độ nhận thức của trẻ và loại vấn đề được biểu hiện. Một số kỹ thuật được định hướng vào việc hạn chế hành động (như kỹ thuật tự hướng dẫn đối với những người trẻ tuổi bốc đồng, hiếu động). Các kỹ thuật này không thích hợp với những người bị trầm uất và bị các rối nhiễu nội tâm sâu sắc hơn. Vì sự đo lường trực tiếp khả năng nhận thức là rất khó khăn, nên các hành vi đích (target behavior) thường nhắm vào sự thay đổi các điểm số có thể đo đạt được bằng các công cụ trắc nghiệm tâm lý. Quá trình phải được đánh giá qua trao đổi riêng tư, qua các công việc làm bộc lộ sự nhận thức và cung cách đáp ứng, hoặc qua việc đương sự tự báo cáo.

Trong trị liệu tâm bệnh lý trẻ em, không có liệu pháp nào được áp dụng một cách đơn độc. Việc kết hợp các liệu pháp hành vi như làm mẫu, củng cố tích cực, huấn luyện phụ huynh, cùng với các biện pháp tiếp cận nhận thức có thể phát huy lợi ích của việc trị liệu khi làm việc với những trẻ có rối nhiễu về hành vi. Các phương thức tự hướng dẫn bằng lời là một phần của chiến lược trị liệu. Nó giúp tăng cường khả năng tự chủ và cải thiện kỹ năng suy nghĩ cho phép đứa trẻ phát huy khả năng giải quyết vấn đề. Nó cũng giúp định hướng giải quyết vấn đề: nhận biết và phát hiện vấn đề, đưa ra các giải pháp, lựa chọn và thực thi giải pháp thích hợp nhất. Các kỹ thuật đặc hiệu là tự hướng dẫn bằng lời, làm mẫu theo nhà trị liệu, huấn luyện kỹ năng giải quyết vấn đề nói chung và huấn luyện các khả năng đặc hiệu.

Huấn luyện kỹ năng tự quản cũng là một phần khác của liệu pháp hành vi-nhận thức, việc này rất phù hợp với những trẻ chậm khôn. Tự theo dõi các hành vi của bản thân và tự lập ra các mục tiêu cho sự thay đổi hành vi là phần đầu của việc huấn luyện kỹ năng tự quản. Phần thứ hai là huấn luyện kỹ năng giải quyết vấn đề, giúp trẻ tạo nên một số các đáp ứng hiệu quả với vấn đề và phát triển các phương thức tự giác để củng cố các đáp ứng đó. Phần thứ ba là huấn luyện nhận thức, dạy cho đứa trẻ nhận biết những quá trình suy nghĩ của chính nó, đối với trẻ chậm khôn: vừa tạo điều kiện phát triển nhận thức, vừa bù trừ những khiếm khuyết hiện có. Huấn luyện hành vi phù hợp là phần sau cùng, giúp trẻ chậm khôn kết hợp việc kiểm soát những hành vi phi ngôn ngữ thông qua hành vi dùng lời nói. Cách tiếp cận này cũng được áp dụng với trẻ tự bế. Việc giải quyết vấn đề được khoác cho một ý nghĩa và việc xem xét đánh giá các khía cạnh của vấn đề là điều bắt buộc trong quá trình trị liệu. Các phương thức thường qui được áp dụng bao gồm: tự hướng dẫn (self-instruction), tự theo dõi (self-monitoring), tự lượng giá (self-evaluation), tự định ra các tiêu chí để thực hiện (self-determining criteria for performance), tự củng cố (self-reinforcement), tự trừng phạt (self-punishment), thư giãn (relaxation) và giải trí tiêu khiển (distraction).  Trong trị liệu cho cá nhân đứa trẻ, trọng tâm của trị liệu tùy thuộc vào những kỹ năng của bản thân trẻ. Khi trẻ có được những kỹ năng cần thiết, trọng tâm sẽ là việc trẻ tự quản lý. Nếu trẻ chưa có những kỹ năng ấy, cần phải huấn luyện trước rồi tự quản sau, hoặc vừa huấn luyện kỹ năng vừa tập cho trẻ tự quản.

Trẻ cần được huấn luyện kỹ năng “phối cảnh” trong giao tiếp, tức là phải tham gia “sắm” các vai khác nhau. Ellis và Bernard đưa ra phương pháp huấn luyện khả năng chống stress cho trẻ bao gồm kết hợp huấn luyện khả năng tự quản và tập luyện thư giãn. Trong giai đoạn huấn luyện, đứa trẻ cần phải hiểu được những những phản ứng cảm xúc của chính mình, và phải thiết lập quan hệ giao tiếp bằng nói chuyện với nhà trị liệu cũng như tham gia tạo điều kiện thuận lợi cho việc hoạch định kế hoạch trị liệu. Có thể ghi diễn tiến trị liệu vào một nhật ký làm cơ sở cho việc theo dõi và đánh giá sau này. Trong giai đoạn hai, trẻ sẽ được ôn tập, lĩnh hội kỹ năng và thực tập các kỹ năng đặc hiệu như kỹ năng tự hướng dẫn để làm giảm stress.

Hầu hết các nhà trị liệu sử dụng các kỹ thuật trị liệu lý lẽ-cảm xúc (rational emotive therapy: RET): nhấn mạnh vào kỳ vọng của đứa trẻ đối với việc trị liệu và phát triển sự hỗ trợ cho trẻ bằng cách giải thích nhà trị liệu là ai và trẻ sẽ được giúp đỡ như thế nào. Mối quan hệ trị liệu được phát triển thông qua việc giao tiếp trực tiếp, nhắm vào những mục đích của trẻ, và tạo điều kiện củng cố những hành vi mong muốn ở đứa trẻ. Điều này làm chuyển đổi trách nhiệm của trẻ khi đứng trước vấn đề một cách có tính xây dựng hơn.

Một phương pháp tiếp cận khác là bằng sự tranh luận: những tin tưởng phi lý của trẻ sẽ được thử thách và được thay thế dần bởi những chọn lựa hợp lý hơn. Trong giai đoạn đầu của trị liệu, cần phải đánh giá tình cảm của đứa trẻ và chứng minh sự góp phần của nó vào những hậu quả tiêu cực đang xảy ra. Bước đầu tiên là tập trung vào cách thức thích nghi hiện tại của đứa trẻ. Trước khi xác định và tranh luận về những tin tưởng phi lý, nhà trị liệu và trẻ cần phải xác định rõ những mục đích của trị liệu. Vốn cảm xúc của đứa trẻ phải được mở rộng để cho mục đích trị liệu có thể được thiết lập bên trong phạm vi tham chiếu của trẻ. Điều này được thực hiện thông qua việc làm mẫu, tưởng tượng, các chuyện kể, chuyện ngụ ngôn vv… Qua trị liệu lý lẽ-cảm xúc, ngôn ngữ của trẻ được sử dụng và được mở rộng. Các khái niệm như sự công bằng sẽ được phân tích bằng những cách thức đã nêu. Điều cần thiết là phải phân biệt giữa sự phạm lỗi và sự “quá quắt”. Điều trị phần lớn phải dựa vào việc áp dụng sự tự bày tỏ lý lẽ (rational self-statement) đối với những tình huống sống mới, củng cố và khuyến khích sự tự củng cố bằng cách tự nói chuyện, trong đời sống thực tế và trong các buổi trị liệu. Ở trẻ dưới 7 tuổi, không nên phân tích và bàn luận về những khái niệm phi lý; thay vào đó là sử dụng các chất liệu cụ thể hơn như chuyện kể, tranh ảnh. Trẻ được tập luyện cách tự nói chuyện theo lý lẽ (rational self-talk) trong tình huống gây stress và cần phải suy nghĩ những gì. Các tình huống, vấn đề được khái quát hóa, và đứa trẻ được yêu cầu phải biết cách tự hướng dẫn. Trẻ lớn được huấn luyện những khái niệm tương tự, nhưng với những nội dung phức tạp hơn (những tình huống xảy ra trong gia đình, nhà trường và cộng đồng).

 

LIỆU PHÁP TÂM LÝ NGẮN HẠN (BRIEF PSYCHOTHERAPY)

Lịch sử

Trị liệu ngắn hạn là hình thức chăm chữa được áp dụng phổ biến nhất trong nhiều trung tâm sức khỏe tâm thần. Nó bắt nguồn chủ yếu từ những đòi hỏi của việc chăm sóc sức khỏe tâm thần trong cộng đồng, thiếu hụt thầy thuốc lâm sàng và khả năng tài chính hạn hẹp. Nó có nguồn gốc từ nhiều mô hình lý thuyết như phân tâm học, lý thuyết học tập, lý thuyết quan hệ xã hội (interpersonal theory), lý thuyết về khủng hoảng (crisis theory) và động lực học gia đình (family dynamics). Các dịch vụ trị liệu tâm lý ngắn hạn cho trẻ em đã bắt đầu từ năm 1956. Các tiến bộ trong tâm lý học, liệu pháp hành vi và can thiệp khủng hoảng đã có ảnh hưởng lớn.

Nền tảng của liệu pháp

Cơ sở của trị liệu ngắn hạn là niềm tin vào khả năng tự hồi phục của đứa trẻ và gia đình, cũng như dựa vào động cơ muốn thay đổi của gia đình đứa trẻ.

Trẻ và gia đình được khuyến khích áp dụng các cơ chế đối phó và nhận lấy trách nhiệm giải quyết các vấn đề. Quá trình trị liệu là có hướng dẫn (directive) và định hướng vào các sự việc xảy ra trước mắt (here-and-now orientation). Trọng tâm nhắm vào giải quyết cơn khủng hoảng hiện tại, hỗ trợ và củng cố các chức năng còn nguyên vẹn, nhằm giúp hồi phục chức năng tâm lý của trẻ trở về mức độ như trước hoặc giúp trẻ có đủ khả năng để đương đầu với vấn đề. Phương pháp này cho rằng đứa trẻ chưa đủ phát triển để sẵn sàng hiểu và tự xem xét những gì xảy ra cho bản thân, và việc trị liệu ngắn hạn có thể giúp mang lại kết quả tốt hơn.

Trị liệu ngắn hạn không phải là “biến thể” được rút ngắn của trị liệu dài hạn; nó được hoạch định ngắn hạn; tập trung vào các vấn đề hiện tại; sử dụng những nhà trị liệu năng động; thời gian từ 1 đến 20 buổi trị liệu.

Điều bắt buộc là sự thay đổi về cảm xúc và thái độ sẽ được tiếp theo sau là sự thay đổi về hành vi. Hành vi lệch lạc của trẻ là phương tiện để xác định những đặc điểm trong đời sống của trẻ. Bản chất ngắn hạn và tập trung của việc trị liệu bảo đảm một môi trường trị liệu có tính dứt khoát hơn, một sự tương hợp hơn về kỳ vọng và động cơ của cả đứa trẻ lẫn cha mẹ của trẻ. Đây là biện pháp làm giảm tỷ lệ bỏ trị nửa chừng trong các trung tâm sức khỏe tâm thần cộng đồng.

Chỉ định

Trị liệu tâm lý ngắn hạn thích hợp với hầu hết trẻ em được chăm chữa ngoại trú. Phương pháp tiếp cận tâm động học (psychodynamic approach) có lẽ có hiệu quả nhất ở những trẻ năng động, có khả năng diễn đạt bằng lời nói, và bị phiền muộn nội tâm (internal distress). Trị liệu ngắn hạn được chỉ định trong những trường hợp: vấn đề mới xảy ra, gia đình có động cơ tích cực và mức độ tâm bệnh không nghiêm trọng. Trẻ phải được khích lệ và phải tham gia vào quá trình trị liệu. Nhiều phụ huynh cũng ưa thích việc trị liệu ngắn hạn và ít tốn kém.

Chống chỉ định tương đối bao gồm các tình huống trong đó vấn đề của trẻ kèm theo những khó khăn phức tạp và dai dẳng trong gia đình, tình trạng thù địch hoặc thái độ chống đối với việc trị liệu, các rối loạn tính tình nặng, và các hành vi dạng tâm bệnh (psychosis-like) khiến không thể nhanh chóng thiết lập mối quan hệ trị liệu tốt; hoặc khi đứa trẻ bị trầm cảm nghiêm trọng, rối nhiễu dạng phân liệt (schizoid). Phương pháp cũng không được áp dụng với những nhà trị liệu thiếu kinh nghiệm, không phù hợp với liệu pháp. Trẻ bị “tước đoạt” (deprived child) được coi là kết quả của một sự mất mát đáng kể và không có lợi khi áp dụng trị liệu ngắn hạn.

Kỹ thuật

Liệu pháp tập trung vào vấn đề hiện tại và ấn định rõ thời điểm kết thúc trị liệu. Vấn đề được đánh giá nhanh chóng và mục đích trị liệu cũng được xác định. Nói chung, mục đích là giải quyết vấn đề và, hiếm hơn, là giải quyết các mâu thuẫn nội tâm không liên quan. Phương pháp được dựa vào tâm động học của Mann, một vấn đề đặc hiệu trọng tâm được xác định sau khi đánh giá. Đứa trẻ và cha mẹ của trẻ được xem xét trên cơ sở từng cá nhân. Trẻ 12 tuổi trở xuống được để chơi và diễn giải trò chơi của trẻ là việc làm đầu tiên. Nhà trị liệu phải tái cấu trúc trò chơi và những diễn đạt bằng lời của trẻ; nhận ra cả nội dung lẫn những cảm xúc, nhận thức và những ẩn dụ kèm theo. Kế đó, trẻ được tập cách liên hệ những đau khổ hiện tại với những xung đột vô thức. Giao ước giúp trẻ giải quyết các vấn đề, làm cho trọng tâm trị liệu trở nên cụ thể, làm rõ nhu cầu tập trung vào chủ đề trung tâm. Chủ đề cần được nêu rõ lúc bắt đầu cũng như lúc kết thúc mỗi buổi trị liệu. Thêm vào đó, có thể trình bày cô đúc những xung đột kinh nghiệm được qua quá trình phát triển; mô tả các triệu chứng nhằm cố gắng loại bỏ những xung đột trung tâm; chứng minh sự thất bại của các giải pháp không thích nghi; và đòi hòi việc tìm kiếm những giải pháp ít gây xung đột hơn.

Các thành viên của gia đình, kể cả đứa trẻ đều có liên quan đến sự hình thành và duy trì vấn đề. Nhà trị liệu cần phải năng động, có tính hướng dẫn, và tạo nên sự hỗ trợ, cung cấp lời khuyên, diễn giải và phương thức đương đầu với vấn đề. Trẻ và các thành viên khác trong gia đình cũng cần được yêu cầu làm một số công việc tại nhà. Sự hướng dẫn các phương pháp trị liệu đều dựa trên sự phát triển bình thường của trẻ em, với những khuyến cáo trực tiếp cho cả nhóm gia đình hoặc từng thành viên trong gia đình. Hầu hết việc giáo dục trẻ đều thông qua yêu cầu thực hiện các công việc có tính cách tập luyện hành vi. Các buổi trị liệu sau cùng sẽ củng cố những gì đã đạt được bằng cách ôn lại nội dung trị liệu, các thay đổi về hành vi và thay đổi môi trường sống, cùng những tiến bộ đã thực hiện được. Nói chung việc thâu thập dữ liệu và đánh giá vấn đề nhanh chóng sẽ được tiếp theo bởi sự can thiệp trị liệu mạnh mẽ, có trọng điểm; việc này phải được thông báo cho đứa trẻ và gia đình.

BS. NGUYỄN MINH TIẾN ( Dịch thuật )

Nguồn : www.tamlytrilieu.com