Rối loạn tăng động/ kém chú ý (ADHD) dùng để mô tả những trẻ có biểu hiện thường xuyên các triệu chứng kém chú ý, gia tăng các hoạt động không phù hợp. Những triệu chứng này đủ để gây ra suy kém các hoạt động chủ yếu trong đời sống hằng ngày (APA,2000).

Thuật ngữ ADHD có thể mới có nhưng mô tả về những trẻ có các hành vi hoạt động quá mức, không biết kềm chế đã có từ lâu.

Năm 1845, Heinrich Hoffmann, một bác sĩ thần kinh người Đức đã  viết trong một cuốn sách về trẻ em và đây là cuốn sách được biết đầu tiên có nói về trẻ ADHD. Đây không phải là cuốn sách y học, ông đã làm thơ hài hước để mô tả giờ ăn của một trẻ có tên là “ Phil lăng xăng” , trẻ không ngồi yên; lúc nào cũng lắc lư, đong đưa tới lui, và dựng ngược ghế mình ngồi lên. Khi chiếc ghế bị đổ, Phil la hét lên và túm lấy khăn trải bàn kéo mạnh, toàn bộ ly chén, đĩa, dao…đều rơi xuống ( Hoffmann, 1845). Năm 1994, báo Time cũng mô tả một trường hợp về Dusty N, cũng nói về cách hành vi cẩu thả và tăng động trong bữa ăn. Mặc dầu cách  nhau 150 năm nhưng các hành vi trong bữa ăn của hai trẻ này đều đặc trưng cho các triệu chứng chủ yếu của ADHD.

ADHD không có triệu chứng phân biệt về thể chất, chúng ta không thể dùng Xquang hay các xét nghiệm để chẩn đoán. Người ta chỉ có thể xác định bằng các đặc điểm hành vi. Các đặc điểm này thay đổi rõ rệt từ trẻ này đến trẻ khác. ADHD đã trở thành một từ ngữ rộng dùng mô tả hàng loạt các kiểu hành vi hơi khác nhau.Có thể một ngày nào đó người ta có thể chứng minh được là các hành vi này do nhiều nguyên nhân khác nhau.

Hành vi của trẻ ADHD thì rắc rối và hoàn toàn mâu thuẫn. Những hành vi hấp tấp, không có tổ chức của trẻ là nguồn gây khó chịu thường xuyên cho trẻ, cha mẹ, anh chị em, thầy cô giáo và bạn bè trong lớp. Tại sao nó không thể ngồi yên? Tại sao nó không thể hoàn thành được điều gì? Tại sao nó lại làm ra nhiều lỗi cẩu thả như vậy?. Tuy nhiên ở một vài thời điểm, hoặc trong một vài tình huống, trẻ có ADHD lại có biểu hiện tốt.

Những điều không đồng nhất này làm cho người khác nghĩ rằng trẻ có thể làm tốt hơn nếu trẻ cố gắng hơn hoặc nếu cha mẹ hay thầy cô giáo thiết lập các giới hạn chắc chắn hơn. Tuy nhiên, gia tăng cố gắng và luật lệ khó khăn hơn thường không giúp được gì vì hầu hết các trẻ có ADHD đã cố gắng nhiều rồi. Trẻ cố gắng làm tốt nhưng thường bị trở ngại bởi khả năng tự kiểm soát bị giới hạn. Hậu quả là trẻ cảm thấy mình bị tổn thương,lầm lẫn, buồn rầu vì bị đổ lỗi rằng không có chịu chú ý.

LỊCH SỬ:

Hơn 100 năm trước, đã có nhiều giải thích về các hành vi rối loạn của ADHD. Trong những năm đầu của thế kỷ 19, giáo dục phổ cập đã đòi hỏi khả năng tự kiểm soát bản thân trong môi trường nhóm và tập trung chú ý vào trẻ có triệu chứng ADHD. Các triệu chứng hoạt động quá mức đầu tiên được mô tả như là một rối loạn vào năm 1902 bởi BS. George Still ( Anh quốc), ông cho rằng các triệu chứng này là do kém “ tự kềm chế” và “ kiểm soát đạo đức bị thiếu” được đăng  trong tạp chí Lancet.

Nhìn nhận khác về trẻ AHDH xuất phát từ trận dịch viêm não trên thế giới từ năm 1917-1926.Đối với nhiều trẻ còn sống sót, nó gây ra nhiều vấn đề về hành vi bao gồm tính dễ bị kích thích, kém chú ý, và tăng hoạt động. Những trẻ này và những trẻ khác bị chấn thương khi sinh, chấn thương đầu hoặc tiếp xúc với độc chất cũng biểu hiện các vấn đề về hành vi được gọi là “ hội chứng trẻ em bị tổn thương não”, thường có kèm theo chậm phát triển tâm thần.  Trong những năm 1940 và 1950, thuật ngữ này cũng được áp dụng cho những trẻ có biểu hiện các hành vi tương tự nhưng không có bằng chứng tổn thương não hoặc chậm phát triển tâm thần và đưa đến tên gọi: “ tổn thương não tối thiểu” (Minimal brain damage) hoặc “rối loạn chức năng não tối thiểu” ( Minimal brain dysfunction). Những thuật ngữ này làm cho mọi người quy kết một cách dễ dàng rằng nguyên nhân của những vấn đề về hành vi là do nguyên nhân thực thể ( Schacar, 1986). Mặc dầu một số chấn thương đầu có thể giải thích được một vài trường hợp ADHD nhưng các giả thuyết về hủy hoại não cuối cùng bị từ chối bởi vì nó chỉ giải thích được một số ít các trường hợp (Rie, 1980).

Vào những năm cuối của thập niên 1950, ADHD được xem như là tăng động (Hyperkinesis) và nguyên nhân được nghĩ rằng do sự sàng lọc kém các kích thích đi vào trong não. Quan điểm này dẫn đến một định nghĩa về “ hội chứng trẻ tăng hoạt động” ( Hyperactive child syndrome), trong đó quá mức hoạt động của hệ vận động được xem như là những đặc tính cốt lõi của ADHD (Chess, 1960). Tuy nhiên người ta sớm nhận ra rằng tăng hoạt động không chỉ là vấn đề duy nhất, nó là vấn đề trẻ không có khả năng điều chỉnh hoạt động vận động liên quan đến các đòi hỏi trong tình huống.

Vào những năm 1970, người ta tranh luận rằng ngoài việc tăng hoạt động, sự suy kém về chú ý và kiểm soát xung động cũng là những triệu chứng chủ yếu của ADHD (Douglas, 1972). Giả thuyết này được chấp nhận rộng rãi và kéo dài ảnh hưởng đến phân loại chẩn đoán trong các tiêu chuẩn của DSM. Gần đây hơn, các triệu chứng về tự điều chỉnh kém, khó khăn trong việc ức chế hành vi được nhấn mạnh là sự suy kém cốt lõi trong rối loạn này ( Barkley, 1997; Douglas,1999; Nig,2001). Mặc dầu có sự gia tăng đồng thuận về bản chất của ADHD, các quan điểm vẫn tiếp tục tiến hoá với các phát hiện và khám phá mới.

TÓM LẠI:

-ADHD mô tả các trẻ có triệu chứng kém chú ý, tăng hoạt động, xung động thường xuyên, không phù hợp với tuổi và gây ra suy kém những hoạt động chính trong cuộc sống.

-ADHD chỉ có thể xác định được bằng những kiểu đặc tính về hành vi, khác nhau ở từng trẻ.

-Hành vi của trẻ có ADHD là nguồn gây stress thường xuyên đối với trẻ, cha mẹ, anh chị em, thầy cô giáo và bạn học.

-Trên 100 năm qua có nhiều giải thích về các hành vi có vấn đề của ADHD.

-Rối loạn mà hiện tại chúng ta gọi là ADHD đã có nhiều tên gọi khác nhau, các triệu chứng chính, các nguyên nhân giả định và các quan điểm vẫn còn đang thay đổi

 

Định nghĩa và các đặc điểm:

Định nghĩa:

Có 3 kiểu ADHD, một kiểu là kém chú ý, một kiểu là tăng động/ bốc đồng (cẩu thả) và một loại phối hợp giữa 2 loại trên.

Tuổi khởi phát:

Theo DSM-IV-TR, tuổi khởi phát là trước 7 tuổi . Tuổi khởi phát có thể khác nhau ở kiểu ADHD

Thời gian có triệu chứng:

 Thời gian có triệu chứng là 6 tháng theo DSM-IV-TR là quá ngắn, đặc biệt đối với trẻ nhỏ, các nghiên cứu cho thấy rằng thời gian có triệu chứng dài khoảng 12 tháng là thích hợp đối với trẻ ở tuổi mẫu giáo (Barkley,2003).

Môi trường:

Triệu chứng phải hiện diện ở cả 2 môi trường: cả ở nhà và ở nơi khác như trường học.

Các nghiên cứu cho thấy rằng khả năng duy trì sự chú ý và kiểm soát xung động của trẻ trở nên có vấn đề theo những thay đổi sau đây:

-Vào lúc cuối ngày

-Khi nhiệm vụ ngày càng phức tạp và cần nhiều kỹ năng tổ chức hơn

-Khi sự kiềm chế hành vi cần thiết như ngồi trong nhà thờ hay trong nhà hàng

-Khi mức kích thích thấp: đề tài quá nhàm chán

-Vắng mặt sự giám sát của người lớn

-Khi nhiệm vụ cần phải kiên trì.

Trong ICD-10 của tổ chức y tế thế giới cũng đưa ra các tiêu chuẩn để chẩn đoán rối loạn tăng hoạt động. Những tiêu chuẩn này nhấn mạnh đến các mức bất thường về chú ý và tăng động trong môi trường ở nhà và trường học cùng với quan sát trực tiếp. Không giống như DSM-IV, tiêu chuẩn của ICD-10  không cho phép các rối loạn khí sắc, lo âu và loạn thần đi kèm theo. Mặc dù có những khác biệt giữa DSM-IV và ICD-10 nhưng cũng có trùng lặp giữa các nhóm được tạo thành bởi các tiêu chuẩn này. Tripp và cộng sự phát hiện hầu hết trẻ tăng động trong ICD-10 đều gặp tiêu chuẩn đối với chẩn đoán ADHD trong DSM-IV. Ngược lại hơi ít hơn một nửa trẻ có tiêu chuẩn để chẩn đoán ADHD cũng gặp tiêu chuẩn chẩn đoán tăng động trong ICD-10. Trong nghiên cứu của Lahey và cộng sự (2006), tất cả trẻ em có đầy đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán tăng động trong ICD-10 cũng có đầy đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán ADHD theo DSM-IV và chỉ có 26% trẻ có ADHD theo DSM-IV có tiêu chuẩn chẩn đoán tăng động theo ICD-10. Các tiêu chuẩn của DSM-IV cho chẩn đoán ADHD xác định được một nhóm trẻ lớn hơn so với nhóm trẻ được chẩn đoán theo ICD-10.

Tỷ lệ lưu hành:

ADHD là một trong những rối loạn được chẩn đoán thường xuyên nhất ở tuổi nhỏ.Tỷ lệ lưu hành được công bố thay đổi một cách rộng rãi điều này phản ánh sự khác biệt trong các mẫu dân số nghiên cứu, phương pháp lượng giá, tiêu chuẩn chẩn đoán, và việc áp dụng chúng.

Khoảng 3-5% ở tuổi đến trường, cũng có những bằng chứng cho thấy rối loạn này giảm đi cùng với sự lớn lên của tuổi tác, đặc biệt là đối với trẻ trai. Theo Costello và cộng sự (2003), tỷ lệ 2,2% ở tuổi 9; 1,4% ở tuổi 12 và 0,3% ở tuổi 16. Tỷ lệ ở nữ là 0,3% và ở nam là 1,5%.

Những nghiên cứu dịch tễ học điều tra về các kiểu ADHD cho thấy kiểu kém chú ý (Inattentive type) là loại thường gặp nhất chiếm khoảng từ 4,5-9% trẻ em trong dân số chung. Loại phối hợp chiếm từ 1,9-4,8%, ngược lại kiểu tăng động và cẩu thả, bốc đồng chỉ chiếm khoảng 1,7-3,9% (Brown,2000). Tỷ lệ này ngược lại với các chẩn đoán kiểu được thực hiện trong các mẫu đến khám lâm sàng, trong mẫu này kiểu ADHD phối hợp là kiểu thường gặp nhất. Sự không tương hợp trên có lẽ phản ánh rằng những trẻ có biểu hiện các triệu chứng tăng động- cẩu thả dễ được xác định với những triệu chứng hành vi ngoại hoá.

Sự khác biệt về giới tính:

Trẻ nam thường được thăm khám nhiều hơn, tỷ lệ nam: nữ là từ 6:1 đến 9:1 trong khi đó tỷ lệ ở trẻ không phải đến phòng khám là 2:1 đến 3:1. Các tiêu chuẩn về hành vi dùng để chẩn đoán ADHD dường như tương ứng với nam nhiều hơn nữ, vì thế ngưỡng để có chẩn đoán xác định ở nữ cao hơn nam (Barkley,2003). Trong một phân tích về sự khác nhau giữa nam và nữ có ADHD, Gaub và Carlson (1997) ghi nhận rằng so với trẻ nam thì trẻ nữ có ADHD có biểu hiện suy kém về trí tuệ nhiều hơn và ít có triệu chứng tăng động và các hành vi ngoại hoá hơn. Phát hiện này làm người ta đặt ra câu hỏi về giá trị của tiêu chuẩn trong DSM-IV-TR đối với việc xác định các triệu chứng ADHD có ý nghĩa ở trẻ nữ.

Tình trạng kinh tế xã hội, văn hoá và chủng tộc:

Có một số bằng chứng cho thấy ADHD lưu hành nhiều hơn ở những nhóm người có điều kiện kinh tế xã hội kém thuận lợi. Nhưng nếu có những vấn đề đi kèm như các vấn đề về gây hấn hay cư xử thì tỷ lệ này có vẻ như không phù hợp nữa.

So sánh các nền văn hoá khác nhau người ta thấy rằng có tỷ lệ lưu hành khác biệt.Tỷ lệ cao ở Ấn độ khoảng 29%, tỷ lệ thấp ở Nhật Bản khoảng 2%. Ngoài những tiêu chuẩn để chẩn đoán, các phương pháp sử dụng mẫu, những khác biệt về văn hóa trong việc đánh giá cách hành vi của trẻ và diễn giải triệu chứng cũng có thể góp phần vào sự khác biệt về tỷ lệ ở những nền văn hoá khác nhau, ví dụ: Trẻ Trung Quốc sống ở Hong Kong thường thấy có tỷ lệ tăng hoạt động nhiều hơn trẻ ở Mỹ và trẻ ở Anh quốc, cha mẹ Trung Hoa dường như ít chấp nhận được mức hoạt động nhiều ở trẻ  và vì thế họ có khuynh hướng đánh giá hành vi con của họ là có vấn đề.

 

Các vấn đề đi kèm và chẩn đoán phân biệt:

-ADHD  và hành vi phá hủy: Có sự phối hợp giữa ADHD và những hành vi phá hủy (Disruptive behaviors), ở khoảng 7 tuổi có khoảng 54-67% trẻ được khám lâm sàng có ADHD và cũng được chẩn đoán là rối loạn thách thức chống đối (Oppositional defiant disorders). Có khoảng 20-50% trẻ sẽ có rối loạn cư xử (Conduct disorder) đi kèm ở tuổi thiếu niên (khoảng 8-9 tuổi) và khoảng 44-50% trẻ được chẩn đoán là rối loạn cư xử ở tuổi vị thành niên. Khi trở thành người lớn , rối loạn cư xử vẫn còn tồn tại khoảng 26% trường hợp.

ADHD và rối loạn cư xử thường khởi phát sớm ở nam nhiều hơn nữ . Nếu có vấn đề đi kèm sẽ làm cho trẻ khó khăn hơn trong việc liên hệ với bạn bè, thầy cô giáo, cha mẹ, và ở những nơi khác. Trẻ nam được chẩn đoán là ADHD có hành vi gây hấn đi kèm cũng dễ bị trầm cảm và có lòng tự trọng thấp hơn so với trẻ nam bị ADHD nhưng không có hành vi gây hấn. Trẻ có ADHD và rối loạn cư xử dễ có nguy cơ sử dụng chất gây nghiện ở tuổi vị thành niên và dễ có hành động phạm tội ở tuổi trưởng thành (Satterfield & Schnell,1997). Các yếu tố di truyền và môi trường có thể góp phần vào rối loạn đi kèm với ADHD.

 

-ADHD và rối loạn lo âu: Có sự trùng lặp giữa ADHD và rối loạn lo âu ở khoảng từ 10-40% những trẻ đến khám lâm sàng. Không giống như rối loạn cư xử, sự hiện diện của rối loạn lo âu có  khuynh hướng làm giảm đi cường độ của những tác động tiêu cực của rối loạn này. Đặc biệt trẻ có ADHD và rối loạn lo âu đi kèm sẽ có những hành vi ngoại hoá hơn (hành vi gây hấn…) và ít bốc đồng hơn. Theo cách này, lo âu có vẻ như làm giảm đi triệu chứng của ADHD. Trẻ em thuộc loại kém chú ý thường có rối loạn lo âu đi kèm hơn (Milich, Balantine, Lynam,2001).

Rối loạn lo âu có thể đi kèm với ADHD, chẩn đoán phân biệt với rối loạn stress sau sang chấn (PTSD: post traumatic stress disorder) là điều rất quan trọng, ADHD và rối loạn stress sau sang chấn có nhiều triệu chứng giống nhau như xao nhãng, kém chú ý, và khó khăn tập trung. Nên xác định kỹ lưỡng vì 2 rối loạn này phải điều trị theo 2 hướng khác nhau, do đó phải luôn luôn đánh giá xem có hiện diện cả sang chấn tâm lý hay không ở trẻ nghi ngờ là có ADHD (Kerig,Fedorowicz, Brown, & Warren,2000).

 

-ADHD và rối loạn khí sắc: Trầm cảm có thể xảy ra ở cả dạng nặng và nhẹ với tỷ lệ khoảng 20-30%, nếu có rối loạn khác đi kèm nữa thì yếu tố nguy cơ sẽ cao hơn ví dụ như nếu có rối loạn cư xử đi kèm, và đây là những trường hợp phức tạp. Rối loạn lưỡng cực (Bipolar disorder) cũng có thể đi kèm nhưng câu hỏi đặt ra là khó phân biệt do những triệu chứng giống nhau được sử dụng để chẩn đoán 2 rối loạn này.

 

-ADHD và rối loạn học tập:

Khoảng 19-26% trẻ có ADHD sẽ có khó khăn đủ để chẩn đoán là có rối loạn học tập và có khoảng 80% trẻ có rối loạn học tập đủ để trẻ bị thụt lùi 2 lớp so với trẻ cùng tuổi (Barley,2003). Kết quả học tập thấp là hậu quả tự nhiên của trẻ có kiểu rối loạn kém chú ý bởi vì do khó khăn trong duy trì chú ý vào nhiệm vụ , dễ bị xao nhãng, không theo được những hướng dẫn và có vấn đề trong tổ chức công việc. Cũng có mối liên hệ nhỏ nhưng có ý nghĩa giữa chỉ số IQ thấp và loại rối loạn tăng hoạt động-bốc đồng, điều này cũng đóng vai trò trong việc làm giảm kết quả học tập.

Có 2 lý do khiến trẻ ADHD gặp khó khăn trong học tập: đầu tiên là ADHD làm gia tăng nguy cơ có những vấn đề về cư xử trong lớp học. Thứ hai là suy kém về nhận thức đi kèm với ADHD bao gồm kém chú ý, trí thông minh kém, suy kém về chức năng thực hành cũng ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả học tập.

 

-Những vấn đề phát triển đi kèm:

Trẻ ADHD thường có những vấn đề trong một số lãnh vực phát triển ví dụ như trẻ thường có khó khăn trong điều hợp vận động tinh và vận động thô, lý giải không qua lời nói, các chức năng thực hành như: hoạch định và tổ chức, trôi chảy về ngôn ngữ, và điều chỉnh cảm xúc. Trẻ cũng thường có những vấn đề về xã hội như có biểu hiện với thầy cô giáo, cha mẹ và bạn bè theo cách thức tương tác khó chịu như: xâm phạm vào người khác, đòi hỏi, tiêu cực và biểu lộ cảm xúc quá mức (Barkley,2003).

 

NGUYÊN NHÂN:

 

*BỐI CẢNH SINH HỌC:

Khoảng 50 năm trước  người ta cho rằng ADHD  được gây ra do não bị huỷ hoại, điều này dễ hiểu bởi vì người ta thấy rằng các vấn đề về chú ý là một hậu quả thường xuyên của tổn thương não sau chấn thương ( ví dụ ở trẻ bị chấn thương đầu do tai nạn giao thông hay do té ngã…) Tuy nhiên những nghiên cứu sau này cho thấy rằng chỉ có 5% trẻ có ADHD là có những tổn thương thần kinh hay động kinh. Vì thế tổn thương não không có ý nghĩa trong hầu hết trẻ em có rối loạn này ( Barkley,1990).

Một số nghiên cứu nhắm vào chế độ ăn và các độc chất thần kinh, đường và các chất phụ gia trong thực phẩm như màu nhân tạo cũng được một số nhà nghiên cứu cho là thủ phạm và những chế độ ăn đặc biệt đã được đặt ra để điều trị. Tuy nhiên những nghiên cứu sau này cho thấy rằng chế độ ăn không có ảnh hưởng nhiều đến việc thay đổi triệu chứng của ADHD (Richters và cộng sự, 1995).

Gia tăng nồng độ chì trong máu cũng được cho là nguyên nhân gây ra ADHD nhưng những nghiên cứu có những kết quả trái ngược nhau. Nồng độ chì trong máu không phải là một tác nhân  gây ra ADHD , có một liên hệ nhỏ nhưng có ý nghĩa giữa đôi bên, ví dụ người ta ước lượng rằng nhiễm độc chì chiếm khoảng 4% các triệu chứng ADHD khác nhau (Fergusson và cộng sự, 1988).

 

-Các yếu tố di truyền:

Có một bằng chứng thuyết phục rằng tính di truyền đóng vai trò chính trong nguyên nhân gây ra ADHD.

Những kết quả từ nghiên cứu ở trẻ sinh đôi cung cấp bằng chứng thuyết phục nhất: tỷ lệ từ 75% đến 97%

 

-Các yếu tố tâm lý thần kinh:

Một số lớn các đặc tính của ADHD cho thấy có sự suy kém ở trong não bộ: Khởi phát sớm, triệu chứng hằng định, cải thiện ngoạn mục với điều trị thuốc, suy kém trong khả năng thực hiện các test về tâm lý thần kinh như trí nhớ làm việc ( Working memory), điều hợp vận động và có yếu tố di truyền như đã nói ở trên. Các dữ liệu từ việc khám trực tiếp não bộ đã mang lại những phát hiện có tính gợi ý.

Có 4 vùng chính có liên quan đến ADHD là: 1)Vỏ não trán trước ( có chức năng phức tạp như: hoạch định hành vi, giữ các mục tiêu trong tâm trí , lấn át các đáp ứng không thích hợp);2) hạch nền/ thể vân (một nhóm cấu trúc dưới vỏ có tầm quan trọng trong việc kiểm soát các đáp ứng); 3) Tiểu não ( có tầm quan trọng trong việc xử trí thông tin tạm thời và kiểm soát vận động); 4) Thể chai ( liên quan đến việc thống hợp các thông tin để đáp ứng có hiệu quả). Bằng chứng thuyết phục nhất đối với chu trình thần kinh liên kết giữa vỏ não trán trước  và vùng dưới vỏ đó là thể vân ( Striatum), là chu trình được xem như có tầm quan trọng trong kiểm soát đáp ứng . Ngoài ra, một vùng có kích thước nhỏ cũng đáng chú ý nằm trong  tiểu não ( đặc biệt là thuỳ nhộng của tiểu não), là một vùng quan trọng đối với việc xử lý thông tin tạm thời và chức năng điều hành, vùng này được nối kết với vỏ não trán trước thông qua các sợi nối kết dài. Các nghiên cứu về hình ảnh cho thấy có những khác biệt về cấu trúc giải phẫu ở trẻ em có ADHD liên quan đến chu trình não trán-thể vân –tiểu não. Tức là, thể tích não bị giảm đi ở vùng trán, nhân đuôi, thể chai, và tiểu não ( Valera, Faraone, Murray & Seidman,2007).

Điện não đồ (EEG) cho thấy có sự gia tăng các hoạt động sóng chậm ở vùng thuỳ trán gợi ý rằng có sự kém thức tỉnh và kém hoạt động ở vùng này ở trẻ có ADHD. Thuốc kích thích thần kinh (Psychostimulants) có tác dụng sửa chữa trực tiếp những bất thường này.

Nghiên cứu về lưu lượng máu não bằng cách sử dụng chụp cắt lớp điện toán phóng xạ đơn lượng tử (SPECT: Single-Photon Emission  Computed Tomography) cho thấy có suy giảm lưu lượng máu ở vùng tiền trán đặc biệt là ở vùng trán bên phải và cả đối với các đường dẫn truyền nối kết giữa những vùng này và hệ viền (Limbic system) đặc biệt là vùng nhân đuôi (Caudate nucleus) và tiểu não. Vùng trán và trán-viền được chú ý đặc biệt bởi vì một trong những chức năng của nó là ức chế các đáp ứng vận động. Thuỳ trán trước cũng được cho rằng có liên quan đến ADHD bởi vì vùng não này liên quan chủ yếu đến chức năng thực hành như hoạch định, tổ chức, tự điều chỉnh, và kiểm soát xung động . Mức độ lưu lượng máu ở vùng trán bên phải cũng có thể liên quan trực tiếp với độ năng của rối loạn này, cũng như vậy, vùng tiểu não có liên quan đến vấn đề vận động ở trẻ ADHD.

Các kỹ thuật hình ảnh cộng hưởng từ (MRI: Magnetic Resonance Imaging) cho thấy rằng trẻ có ADHD có phần phía sau của thể chai (Corpus Callosum)  nhỏ hơn , cấu trúc này liên kết 2 bán cầu não với nhau. Nhân đuôi bên trái nhỏ hơn ở trẻ ADHD, thường thì nhân đuôi bên phải nhỏ hơn bên trái.

Các phương pháp nghiên cứu tiến bộ hơn nữa như hình ảnh cộng hưởng từ chức năng ( Functional MRI) cho thấy khi được yêu cầu thực hiện nhiệm vụ cần sự chú ý và kềm chế, trẻ có ADHD cho thấy có những kiểu hoạt hoá bất thường ở vùng trán trước bên phải, hạch nền ( bao gồm thể vân : Striatum) và tiểu não.

 

Cơ chế tâm lý thần kinh và khả năng nhận thức: Có 04 hệ thống chức năng của não có liên quan đến ADHD: a) Chú ý không hoạch định và sự tỉnh táo; b) Chức năng hoạch định và kiểm soát nhận thức; c) Động cơ và củng cố ; d) Xử lý thông tin tạm thời.

 

-Chú ý (Attention): là việc xử lý dễ dàng một thông tin hay một nguồn thông tin vượt trên những thông tin khác hay nói cách khác đó là khả năng tập trung hay sàng lọc thông tin. Thông thường khi ta khảo sát một quá trình nhận thức, chú ý cũng có thể bị ảnh hưởng bởi cảm xúc ( ví dụ khi lo lắng sẽ làm đối tượng chú ý quá mức đến một vấn đề nào đó). Chọn lọc chú ý ( bất kỳ bởi vị trí, vận động, thời gian hay các đặc tính khác) bị ảnh hưởng bởi cả hai việc xử lý thông tin từ dưới lên, xử lý này có tính tự động và phát triển ở giai đoạn sớm và việc xử lý thông tin từ trên xuống, đây là kiểu xử lý có chiến lược và có chủ ý liên quan đến khái niệm về sự kiểm soát hoạch định và phát triển ở giai đoạn trễ hơn. Hệ thống liên quan đến sự tỉnh táo và cảnh giác ( duy trì được sự chú ý, gọi là chú ý duy trì) là điểm quan trọng đối với ADHD. Hệ thống này liên quan đến mạng lưới cấu trúc thần kinh ở bên bán cầu não phải bao gồm:

hệ thống Noradrenegic xuất phát từ nhân lục (Locus coeruleus),

hệ thống Cholinergic ở vùng hạch nền, vỏ não trán trước bên phải và có thể hệ thống lưới hoạt hoá đi lên ( liên quan đến sự tỉnh thức).

Chú ý được duy trì (cảnh giác) dường như chỉ bị ảnh hưởng trong một số điều kiện nhiệm vụ (như là đánh giá các sự kiện khác nhau), có hàm ý nói đến một quá trình gọi là HOẠT HOÁ hay SẴN SÀNG ĐÁP ỨNG. Ngược lại, sự bất thường ở các chức năng tỉnh thức trong rối loạn ADHD biểu hiện rõ trong những dạng sau đây: a) Xác định tín hiệu kém trong những nhiệm vụ đòi hỏi thực hiện liên tục ( Losier, McGrath & Klein, 1996); b) Một khuynh hướng đáp ứng chậm chạp trong những nhiệm vụ phản ứng theo thời gian “ làm nhanh như bạn có thể làm” ( rõ ràng do bởi một đáp ứng quá mức chậm chạp, gợi ý rằng có sự thất bại trong việc tỉnh thức) và c) Các quan sát về điện não đồ cho thấy có sóng chậm quá mức ( Barry, Clarke & Johnstone,2003).

-Kiểm soát nhận thức ( Cognitive control): chức năng điều hành, nói đến sự phân chia có chiến lược đối với cả 2 việc chú ý và đáp ứng. Khi chúng ta ở trong nhiệm vụ cần làm điều gì đó, cần đáp ứng điều gì đó, chúng giữ mục tiêu này trong tâm trí và kềm chế một suy  nghĩ không mong muốn ( Ví dụ: tôi lo lắng nhưng tôi phải tập trung vào bài kiểm tra) hoặc chúng ta có thể kiềm chế cả những hành vi không mong muốn ( Ví dụ như: tôi háo hức muốn cắt ngang nhưng tôi muốn giữ cho….). Chúng ta  tham gia vào quá trình kiểm soát nhận thức. Đầu tiên, trẻ em phải sử dụng khả năng này để học tập để chú ý đến các sự kiện trong lớp học khi trẻ khác đang nói chuyện, theo dõi được các bài học khi về nhà,chờ đợi cho đến lượt mình, sau đó đến việc chơi đùa. Các hành vi như thế phụ thuộc vào các chu trình Dopaminergic và Noradrenergic ở vỏ não vùng trán trước – ổ mắt và vỏ não lưng bên và các đường phóng chiếu của chúng đến hạch nền và vỏ não thuỳ đỉnh. Những chu trình này biến đổi theo bất kỳ điều gì xảy ra tương ứng với sự mong đợi, tiếp theo đó là việc điều chỉnh các hành vi cho phù hợp. Chu trình trán trước-tiểu não cũng có thể quan trọng đối với việc xác định nếu thời gian quyết định cho những sự kiện trùng khớp với điều được mong đợi và sau đó là việc điều chỉnh hành vi (Nigg & Casey,2005). Chúng ta chia lãnh vực rộng lớn này thành những phần sau: a) Trí nhớ làm việc ( working memory) ( trí nhớ phụ thuộc vào việc duy trì được sự kiểm soát chú ý); b) Kềm chế đáp ứng ( response suppression) ( ức chế thực hành) và c) Di chuyển chú ý ( liên quan đến hoạt động của thuỳ đỉnh).

 

-Trí nhớ làm việc: nói đến một hệ thống có khả năng  giới hạn đối với việc giữ được điều gì đó trong tâm trí trong khi đang thực hiện một số điều khác ví dụ như: đang nhớ về một số điện thoại nào đó trong khi thực hiện xong một cuộc gọi. Điều này được hỗ trợ bởi việc giữ lại thông tin một cách thụ động đơn giản hoặc còn gọi là trí nhớ ngắn hạn ( Short-term memory) ( Giữ một điều gì đó trong tâm trí trong một khoảng thời gian). Các vùng phụ trách chức năng này là các chu trình thần kinh riêng rẽ đối với việc xử lý thông tin bằng lời nói ( chu trình âm ngữ nằm ở bên trái) và thông tin không gian ( nằm ở bán cầu bên phải).

 

-Kềm chế đáp ứng: ( ức chế thực hành) : nói đến khả năng làm gián đoạn một đáp ứng trong khi thực hiện hành vi từ thời điểm này đến thời điểm khác.

 

Các chất dẫn truyền thần kinh ( Neurotransmitters):

Dopamine và Norepinephrine được cho là có tầm quan trọng trong hoạt động chức năng của vùng trán – hệ viền của não, các chất dẫn truyền thần kinh cũng có ý nghĩa bởi vì những thuốc kích thích tâm thần có tác dụng trong điều trị ADHD hoạt động bằng cách làm gia tăng nồng độ lưu hành của dopamine và norepinephrine trong não ( DuPaul, Barkley & Connor, 1998). Hiệu quả của một số các thuốc kích thích tâm thần và gần đây là những thuốc không phải kích thích gọi ý rằng có một số rối loạn chức năng trong các hệ thống dẫn truyền thần kinh và hệ thống điều chỉnh trong não của những đối tượng có ADHD (Biederman,2005; Chamberlain, Robbins & Sahakian,2007).

–Chiều kích phát triển:

Trẻ có ADHD có khuynh hướng cải thiện triệu chứng khi lớn hơn nhưng chúng vẫn không thể bắt kịp so với nhóm bình thường.

 

BỐI CẢNH GIA ĐÌNH:

Cha mẹ của trẻ có ADHD báo lại rằng họ bị stress nhiều hơn và có những cách thức đáp ứng sai lầm và tiêu cực hơn so với cha mẹ có trẻ bình thường.

Cũng cần chú ý đến yếu tố di truyền, cha mẹ của trẻ có ADHD cũng có thể có ADHD nên họ cũng gặp khó khăn trong việc thực hiện các kỹ năng làm cha mẹ. Mẹ của trẻ có ADHD mà bản thân có ADHD và có vấn đề về nhân cách và các rối loạn sức khoẻ tâm thần như trầm cảm, lo âu hay các vấn đề về tâm lý như lòng tự trọng thấp, khả năng đối mặt kém nhiều hơn so với các bà mẹ có trẻ bị ADHD nhưng bản thân họ không có ADHD (Weinstein, Apfel, & Weinstein, 1998).

Nếu có những vấn đề đi kèm như rối loạn thách thức chống đối hay rối loạn cư xử trong gia đình điều này đi kèm với sự gia tăng tâm bệnh lý của cha mẹ, hôn nhân bất hoà, ly dị hơn so với chỉ có ADHD một mình (Loeber, Green, Lahey, Frick, &Mc Burnett,2000).  Cách thức chăm sóc của cha mẹ có thể là yếu tố bảo vệ khi cha mẹ biểu lộ tình cảm ấm áp, thông cảm, cảm xúc tích cực về phía trẻ .

 

BỐI CẢNH XÃ HỘI:

Những hành vi gây ồn ào, xâm lấn và không nhạy bén của trẻ có ADHD làm gia tăng cơ hội bị bạn  bè từ chối và cách ly xã hội rõ rệt. Những trẻ này tương tác với bạn bè theo cách tiêu cực và không có kỹ năng xã hội nhiều hơn so với trẻ bình thường. Khi giới thiệu một trẻ có ADHD với bạn bè, bạn bè chỉ chú ý ít đến trẻ và phản ứng tiêu cực đối với hành vi của trẻ ADHD. Hành vi của cha mẹ cũng đóng một vai trò trong mối liên hệ bạn bè của trẻ, kiểu cha mẹ có uy quyền, trong chăm sóc có những giới hạn chặt chẽ, đối mặt thích hợp, có giải thích, ấm áp và trợ giúp sẽ thúc đẩy sự thành thạo về mặt xã hội ở trẻ ADHD.

 

BỐI CẢNH VĂN HOÁ:

Xem tivi:

Nhiều nhà chuyên môn có quan tâm đến ảnh hưởng của Tivi và trò chơi video lên sự chú ý của trẻ . Christakis và cộng sự chỉ ra rằng: tivi cho trẻ thấy những hình ảnh thay đổi nhanh, các cảnh, các sự kiện thú vị và kích thích nhưng cần chỉ một khoảng thời gian chú ý ngắn. Các nhà nghiên cứu đã xác định rằng xem tivi ở những năm đầu đời khi não đang phát triển làm gia tăng nguy cơ có các triệu chứng ADHD. Những nhà nghiên cứu theo dõi một nhóm khoảng 1.345 trẻ từ 1-7 tuổi và yêu cầu cha mẹ báo lại số giờ hằng ngày trẻ xem tivi. Ở nhóm trẻ 1tuổi có khoảng 36% trẻ không xem TV, 37% xem 1-2 giờ/ ngày; 14% xem >3 giờ/ ngày. Nguy cơ có các vấn đề về chú ý ở khoảng tuổi lên 7 gia tăng có liên quan đến số giờ mà trẻ xem tivi khi ở tuổi mẫu giáo. Xem 2giờ/ ngày đi với 10-20% nguy cơ gia tăng; xem 3-4 giờ/ ngày nguy cơ gia tăng 30-40% so với trẻ không xem TV.

Hầu hết các chương trình TV không thiết kế dành cho trẻ quá nhỏ và TV không thể thay thế cho cha mẹ trong cách thức tương tác với  trẻ được, mà tương tác sớm rất quan trọng, nó giúp trẻ phát triển ngôn ngữ và điều chỉnh cảm xúc tốt hơn.

 

MÔ HÌNH PHÁT TRIỂN THỐNG NHẤT:

Gỉa thuyết về sự phát triển của kiểu tăng động-bốc đồng: Điểm cốt lõi của mô hình này là sự kềm chế hành vi hay là khả năng trì hoãn đáp ứng vận động. Đây là mô hình của Barkley.

Có 2 quá trình kềm chế hành vi:

1) Khả năng trì hoãn một đáp ứng khởi đầu (Kềm chế đáp ứng);

2) Khả năng bảo vệ trì hoãn đáp ứng này khỏi sự cạnh tranh của những sự kiện khác những điều mà có thể lôi cuốn làm trẻ mất kềm chế.

Kềm chế hành vi cho phép  các chức năng thực hành phát triển một cách thích nghi.

Có 4 loại chức năng:

1)Trí nhớ làm việc không lời nói (Nonverbal working memory): trí nhớ ngắn hạn, trẻ phải “ on-line” được thông tin để hoạch định hay thực hiện hành động nào đó;

2) Âm ngữ được nội hoá (Internalized speech) hay là trí nhớ làm việc qua lời nói (Verbal working memory), khi trẻ ở tuổi mẫu giáo, ngôn ngữ không chỉ là công cụ giao tiếp với người khác mà còn là công cụ giao tiếp với bản thân. Việc tự nói với chính mình ngày càng trở nên yên lặng và riêng tư và được dùng cho mục đích tự hướng dẫn bản thân và tự kiểm soát. Trẻ bị chậm trễ trong việc nội hoá âm ngữ có thể dẫn đến việc nói quá nhiều ở nơi công cộng, ít xem xét tinh thần trước khi hành động, kém tự kiểm soát, và khó khăn tuân theo qui luật và các hướng dẫn.

3) Tự điều chỉnh cảm xúc, liên quan đến việc chỉnh lại cách biểu hiện cảm xúc và trì hoãn lại đáp ứng với cảm xúc. Trẻ có khả năng này có thể kiểm soát được biểu lộ cảm xúc ở những nơi công cộng. Các nghiên cứu cho thấy rằng trẻ ADHD có điều chỉnh cảm xúc kém hơn, điều này càng chính xác khi trẻ có rối loạn thách thức chống đối đi kèm;

4) Chức năng thứ tư là sự khôi phục lại, tái cấu trúc lại, liên quan đến các thao tác tinh thần như là phân tích, tổng hợp và suy nghĩ sáng tạo. Một trẻ có thể trì hoãn đáp ứng đủ lâu để duy trì một hình ảnh tinh thần về một vấn đề là một trẻ có khả năng  học tập tốt hơn vấn đề đó, khám phá các thành phần của vấn đề và đặt nó theo nhiều cách khác nhau.

Barkley cho rằng các quá trình tinh thần cao cấp này xuất phát từ việc nội hoá các hoạt động chơi: Giống như nội hoá ngôn ngữ đi từ việc nói lớn lên suy nghĩ cho đến việc nói thầm trong đầu, việc nội hoá chơi cũng như thế. Khả năng tái cấu trúc là khả năng thiết yếu để trẻ di chuyển ổn định và tham gia linh động trong giải quyết vấn đề nhằm để vượt qua khỏi những chướng ngại.

Kết quả cuối cùng của các chức năng thực hành là kiểm soát vận động và trôi chảy trong vận động điều này liên quan đến hoạch định và thực hiện các hành động. Trẻ ADHD bị suy kém  những khả năng này.

 

QUÁ TRÌNH PHÁT TRIỂN:

Giai đoạn tuổi trước mẫu giáo hành vi tăng động-bốc đồng và hành vi gây hấn,thách thức không thể phân biệt được và được xếp vào nhóm hành vi không kiểm soát được (Uncontrolled behavior). Trẻ bắt đầu biểu hiện hành vi rõ ràng cho phép chúng ta chẩn đoán được ADHD ở khoảng từ 3-4 tuổi. Tồn tại ADHD ở giai đoạn tuổi mẫu giáo là yếu tố dự báo sự tiếp diễn của nó ở giai đoạn thiếu nhi, ở giai đoạn thiếu nhi có thể có thêm kiểu kém chú ý nữa. Vấn đề đi kèm như rối loạn chống đối xuất hiện sớm trong giai đoạn phát triển, trong khi đó rối loạn cư xử xuất hiện trễ hơn. Kiểu kém chú ý (Inattentive type) vẫn còn hằng định trong giai đoạn thiếu nhi trong khi đó kiểu tăng động/ bốc đồng lại giảm đi.

ADHD có thể tồn tại ở giai đoạn tuổi vị thành niên và tuổi trưởng thành. Tính tăng động có thể giảm đi ở những đối tượng có ADHD nhưng vẫn còn nhiều hơn so với những đối tượng cùng tuổi nhưng không có rối loạn này. Những hành vi bốc đồng , cẩu thả được thay thế bằng cảm xúc không yên ổn. Trẻ vị thành niên có ADHD có thể có hành vi chống đối xã hội và học tập kém. Người lớn có ADHD có thể có những vấn đề với nghiện rượu và sử dụng chất gây nghiện cũng như là có những hành vi chống đối xã hội. Tuy nhiên, hành vi chống đối xã hội thường liên quan đến vấn đề rối loạn cư xử đi kèm hơn là do chính ADHD gây ra. Những người lớn có ADHD có tỷ lệ việc làm cũng không khác với những người bình thường, tuy nhiên họ có vị trí thấp hơn trong công việc làm.

 

Các đặc tính:

Ngược lại với những trẻ tăng động những trẻ thường gây ồn ào, phá hùy, trẻ ở dạng kém chú ý được mô tả như là trẻ mơ mộng, “ trong sương mù” “say thuốc”, rút lui, hoặc thờ ơ( Barkley,2003).

So với trẻ bình thường, trẻ này thường “bỏ nhiệm vụ”, ít hoàn thành công việc và ít kiên trì trong việc thực hiện đúng những công việc ít thích thú được giao, làm việc chậm chạp và ít trở lại nhiệm vụ đã cắt ngang nửa chừng (Barkley,1997a). Với bạn bè, trẻ kém chú ý thường rút lui, e thẹn và lo lắng nhiều hơn là gây hấn.

 

Tỷ lệ lưu hành và khác biệt về giới tính:

Trẻ ở dạng kém chú ý có tỷ lệ thấp hơn so với dạng tăng động/bốc đồng.

1,4% trẻ trai  và 1,3% trẻ gái ở dạng kém chú ý ( ngược lại có khoảng 9,4% trẻ trai và 2,8% trẻ gái ở dạng tăng động/bốc đồng). Tuy nhiên có sự thay đổi ở tuổi vị thành niên, 1,4% trẻ trai và 1% trẻ gái ở dạng kém chú ý (2,4% trẻ trai và 1,4% trẻ gái ở dạng tăng động/bốc đồng).

 

Các xáo trộn đi kèm:

Kiểu ADHD kém chú ý đặc biệt hay có lo âu và rối loạn khí sắc đi kèm theo (Barkley,2003). Do có khuynh hướng nội hoá, trẻ ở dạng kém chú ý ít có nguy cơ phạm tội hay sử dụng chất gây nghiện ở tuổi vị thành niên hơn so với kiểu tăng động/ bốc đồng.

 

Qúa trình phát triển: Tuổi khởi phát của rối loạn kiểu kém chú ý trễ hơn so với loại tăng động/bốc đồng. Nguyên nhân khởi phát trễ có thể do đòi hỏi của môi trường cần sự chú ý hơn ở trẻ lớn hay là do chính rối loạn này phát triển trễ còn là điều chưa rõ ràng.

 

Tuy nhiên có sự khác biệt rõ ràng giữa 2 kiểu, loại kém chú ý riêng lẻ một mình thì không có liên quan đến hành vi chống đối xã hội giống như loại tăng động; loại kém chú ý dự báo trước một kết quả học tập kém,đặc biệt là về đọc. Triệu chứng kém chú ý cũng thường ổn định hơn trong suốt quá trình phát triển, ngược lại loại tăng động và bốc đồng có khuynh hướng giảm đi về triệu chứng ở giai đoạn chuyển tiếp từ tuổi thiếu niên sang vị thành niên. Barkley cho biết rằng: các đo lường về hành vi dùng để lượng giá loại trẻ tăng động/bốc đồng dường như thích hợp hơn ở tuổi nhỏ, ngược lại những đo lường dành cho loại kém chú ý thì lại thích hợp cho cả cuộc đời. Vì thế, có lẽ sự ổn định ở loại kém chú ý có thể là một kiểu nhiễu do phương pháp chúng ta sử dụng.

BS. Phan Thiệu Xuân Giang